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1. Dati personali

F

M

* required

Minorenne? *

Si

No

2. Come ci hai conosciuti? * Obbligatorio

Passaparola

Passaggio

Web

Giornali/Riviste

Email

Volantino

Radio/TV

Mezzi pubblici

Altro

3. Obiettivi personali * Obbligatorio

Tonificare

Aumentare la massa muscolare

Sportivo

Perdere peso

Svago

Riabilitazione

Altro

4. Hai sofferto o soffri di una delle seguenti patologie e/o stati? * Obbligatorio

Epilessia

Pacemaker cardiaco

Sindrome del nervo vago

Morbo di Parkinson

Tubercolosi

Arteriosclerosi in stato avanzato

Malattie febbrili

Gravidanza (accertata o presunta)

Allattamento (allo stato attuale)

Ernia addominale (o inguinale o spinale)

Malattie tumorali

Diabete mellito

Sanguinamento (emmorragie emofilia etc)

Altro

5. Stai assumendo farmaci? *

Si

No

6. Vuoi commentare e/o aggiungere qualcosa circa il tuo stato d salute? *

Si

No

Dichiaro di essere in possesso di certificazione medica che attesti l'idoineità all'attività sportiva non agonistica *

Si

No

Mi impegno a presentare il suddetto certificato entro 7 giorni dalla data odierna

Dichiaro di aver risposto al presente questionario con sincerità, senza aver omesso alcunchè, soprattutto nel mio specifico interesse

La persona incaricata mi ha informato/a che per ottimizzare i risultati è consigliabile seguire anche alcune semplici regole nell’alimentazione. Inoltre, mi è stato spiegato che, nelle 48 ore sucessive all’allenamento, potrei accusare risentimento muscolare.

Comprendo l’importanza di informare la Centro in merito alla mia situazione attuale e quella precedente in relazione all’acquisizione di medicine, malattie o qualsiasi altra circostanza che può alterare o interferire nel risultato dell’allenamento. Dopo aver ricevuto una spiegazione dettagliata, esprimo il mio consenso ad effettuare l’allenamento con la persona incaricata dello stesso, in conformità e secondo i procedimenti e le istruzioni del Centro. Mi impegno ad eseguire, nella loro totalità, le istruzioni che mi verranno date durante e dopo l’allenamento, confermo di non aver omesso nessuna informazione riguardo il mio stato di salute e, qualora durante gli allenamenti, lo stesso dovesse cambiare, provvederò immediatamente a segnalarlo affinchè il Centro possa adottare le misure opportune. Dichiaro di essere stato/a io a richiedere l’allenamento e di aver letto tutte le informazioni accettandone il contenuto, certifico di aver avuto modo di ricevere tutte le informazioni in merito e risolvere tutti i miei dubbi grazie alle spiegazioni ricevute.

Se il cliente è minorenne, io genitore, dichiarando sotto la mia responsabilità di essere in totale accordo con l'altro genitore, acconsento che venga effettuato il trattamento su mio figlio/a e lo confermo sin d’ora.o termini e condizioni

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