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1. Dati personali
F
M
Minorenne?
*
Si
No
2. Come ci hai conosciuti?
*
Obbligatorio
Passaparola
Passaggio
Web
Giornali/Riviste
Email
Volantino
Radio/TV
Mezzi pubblici
Altro
3. Obiettivi personali
*
Obbligatorio
Tonificare
Aumentare la massa muscolare
Sportivo
Perdere peso
Svago
Riabilitazione
Altro
4. Hai sofferto o soffri di una delle seguenti patologie e/o stati?
*
Obbligatorio
Epilessia
Pacemaker cardiaco
Sindrome del nervo vago
Morbo di Parkinson
Tubercolosi
Arteriosclerosi in stato avanzato
Malattie febbrili
Gravidanza (accertata o presunta)
Allattamento (allo stato attuale)
Ernia addominale (o inguinale o spinale)
Malattie tumorali
Diabete mellito
Sanguinamento (emmorragie emofilia etc)
Altro
5. Stai assumendo farmaci?
*
Si
No
6. Vuoi commentare e/o aggiungere qualcosa circa il tuo stato d salute?
*
Si
No
Dichiaro di essere in possesso di certificazione medica che attesti l'idoineità all'attività sportiva non agonistica
*
Si
No
Mi impegno a presentare il suddetto certificato entro 7 giorni dalla data odierna
Dichiaro di aver risposto al presente questionario con sincerità, senza aver omesso alcunchè, soprattutto nel mio specifico interesse
La persona incaricata mi ha informato/a che per ottimizzare i risultati è consigliabile seguire anche alcune semplici regole nell’alimentazione. Inoltre, mi è stato spiegato che, nelle 48 ore sucessive all’allenamento, potrei accusare risentimento muscolare.
Comprendo l’importanza di informare la Centro in merito alla mia situazione attuale e quella precedente in relazione all’acquisizione di medicine, malattie o qualsiasi altra circostanza che può alterare o interferire nel risultato dell’allenamento. Dopo aver ricevuto una spiegazione dettagliata, esprimo il mio consenso ad effettuare l’allenamento con la persona incaricata dello stesso, in conformità e secondo i procedimenti e le istruzioni del Centro. Mi impegno ad eseguire, nella loro totalità, le istruzioni che mi verranno date durante e dopo l’allenamento, confermo di non aver omesso nessuna informazione riguardo il mio stato di salute e, qualora durante gli allenamenti, lo stesso dovesse cambiare, provvederò immediatamente a segnalarlo affinchè il Centro possa adottare le misure opportune. Dichiaro di essere stato/a io a richiedere l’allenamento e di aver letto tutte le informazioni accettandone il contenuto, certifico di aver avuto modo di ricevere tutte le informazioni in merito e risolvere tutti i miei dubbi grazie alle spiegazioni ricevute.
Se il cliente è minorenne, io genitore, dichiarando sotto la mia responsabilità di essere in totale accordo con l'altro genitore, acconsento che venga effettuato il trattamento su mio figlio/a e lo confermo sin d’ora.o termini e condizioni
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